Senin, 14 Januari 2013

Askep CVA

ASKEP PADA KLIEN DENGAN CVA + HEMIPARESE
ISTILAH-ISTILAH
 Activity : Energetic action or State Of  Movement.
 Aktivitas : Kualitas atau proses penggunaan energi atau penyelesaian suatu efek.
 Intoleransi aktifitas : Penurunan dalam kapasitas fiologis seseorang untuk melakukan aktivitas sampai tingkat yang dibutuhkan.
 Konsep Imobilitas :
Secara umum, ada beberapa macam keadaan imoblitas, antara lain :
a.Imobilitas Fisik :
Suatu keadaan dimana seseorang mengalami pembatasan fisik yang sebabkan oleh factor lingkungan maupun oleh keadaan orang tersebut.
b. Imobilitas Intelektual :
Dapat disebabkan kurang pengetahuan untuk dapat berfungsi sebagaimana mestinya. Misalnya pada kerusakan otak karena proses penyakirt atau kecelakaan.
c. Imobilitas Emosional :
Dapat menyebabkan perubahan interaksi social yang sering terjadi akibat penyakit.
ETIOLOGI.
Ada beberapa factor yang menyebabkan gangguan pemenuhan kebutuhan aktifitas, diantaranya sebagai berikut :
1. Kerusakan Neuromuskuler.
Missal : CVA, Parkinson, Multiple Sklerosis, Arthritis.
2. Kerusakan Muskuloskeletal :
Missal : Fraktur.
3. Bedrest.
4. Nyeri atau ketidak nyamanan:
Misal : Nyeri Post OP.
5. Ketidak seimbangan antara suplay oksigen dengan penggunaan oksigen.
ASUHAN KEPERAWATAN.
1. PENGKAJIAN.
Sumber Informasi atau data dari :
· Klien
· Perawat lain
· Catatan klien.
· Keluarga.
1. RIWAYAT KEPERAWATAN.
Hal-hal yang perlu dikaji adalah :
· Riwayat aktifitas atau latihan yang meliputi
1. ADL,
2. Toleransi aktifitas,
3. Jenis dan frekuensi latihan,
4. Dan factor pemnyebab mobilisasi.
· Jika terjadi perubahan mobilisasi maka perlu dikaji
1. Kapan munculnya,
2. Dan frekuensinya, penyebabnya,
3. Bagaimana masalah tersebut mempengaruhi kehidupan sehari-hari,
4. Apakah klien mengetahui cara mengatasi masalahnya
5. Dan apakah metodenya efektif.
2. PEMERIKSAAN FISIK
Hal-hal yang dikaji :
1) Bentuk Tubuh.
Dikaji saat klien duduk dan berdiri, untuk mengidentifiksi :
- Perubahan moral sbagai hasil pertimbangan dan perkembangan.
- Kesalahan postur dan pengetahuan untuk memelihara postur yang benar.
- Factor yang menyebabkan kesalahan fostur, seperti kelelehan atau rendahnya harga diri.
- Kelemahan otot atau perubahan system lain.
a. Sikap (Kebiasaan yang dilakukan seseorang).
Perawat mengamati klien dari depan, belakang dan samping.
b. Pandangan lateral.
Masalah penurunan sikap pada umumnya terjadi ketika seseorang berdiri. Misal:
o Leher lebih maju.
o Perut agak menonjol (agar tidak terjadi lordois).
o Lutut menunjukkan adanya hiperextensi. LBP dan kelelahan adalah langkah orang dengan kesalahan posture.
c. Pandangan Anterior.
Normalnya jika dipandang dari segi anterior :
o Pada garis vertical dari pusat gravitasi tubuh (lokasi terletak pada garis tengah antara umbilicus dan simfisis pubis) dan jatuh tepat diantara kaki dan tengah-tengah dahi.
o Ukuran bahu dan pinggul seimbang.
o Jari-jari kaki maju.
o Bentuk seimbang mulai dari pantella dan pertengahan pergelangan mata kaki sampai kedua atau ketiga jari kaki.
d. Pandangan Posterior.
Normalnya :
o Ukuran bahu dan pinggul seimbang.
o Tulang belakang lurus, tidak bengkok kesamping.
o Yang terpenting tubuh lebih maju kesebelah luar kaki.
2) Cara Duduk.
Perawat mengkaji dengan cara memandang klien dari samping.
Normalnya :
- Kepala dan dada sama, tetapi lumbal sedikit bengkok kearah anterior karena pembengkokan panggul.
- Berat badan dipusatkan pada pantat dan paha.
- Kedua kaki menapak dilantai (satu kaki didepan yang lain) lengan dari siku sampai jari dipai untuk mencegah tertariknya tulang bahu keatas dan kebawah.
3. Gaya Berjalan.
Perawat mengkaji gaya berjalan klien dengan melihat dalam ruangan atau menyuruh klien berjalan pada jarak 10 langkah dan pobservasi :
- Kepala tegak, pandangan lurus kedepan, dan tulang belakang tegak lurus.
- Jari kaki dan tulang tempurung lutut lebih maju.
- Tumit dihentakkan dahulu sebelum jari kaki.
- Kaki dorsal difleksikan saat melakukan tindakan.
- Lengan maju bertentangan dengan gerakan kaki.
- Adanya gravitasi.
Tahap persiapan.
- Berjalan dengan pelan, terkoordinasi dan berirama, tumpuan berat badan dikaki.
- Prosedur berjalan minimal tubuh melakukan gerakan kesamping dengan kepala lurus.
- Berjalan dengan mudah.
Perlu juga dikaji hal seperti :
- Jumlah langkah dalam satu menit (normal 70 sampai 100 langkah permenit).
- Kebutuhan klien akan alat bantu.
4. Penampakan Dan Pembesaran Sendi.
Pengkajian fisik meliputi infeksi, palpasi, pergerakan aktif dan pasif.
Hal-hal yang perlu dikaji :
- Adakah bengkak dan kemerahan, mengidentifikasikan adanya luka atau inflamasi.
- Adakah deformitas, seperti pembesaran atau pengecilan tulang.
- Kesimetrisan otot.
- Adakah crepitasi.
- Adkah peningkatan suhu.
- Tingkat pergeseran sendi.
5. Kemampuan Dan Pembatasan Pergerakan.
Hal yang dikaji :
- Pengaruh penyakit terhadap kemampuan untuk berpindah.
- Alat Bantu yang dikehendaki.
- Yang membatasi pergerakan seperti infuse.
- Gejala mental dan kemampuan mengikuti perintah.
- Keseimbangan dan koordinasi, jika klien akan dipindahkan dari bed.
- Adanya hipertensi ortostatic sebelum pemindahan (meliputi : denyut nadi, tekanan darah, pusing).
- Tingakat kenyamanan.
- Berat badan, memindahkan pasien obesitas memerlukan bantuan orang lain atau pemindah hidrolik.
- Pengelihatan.
- Ketrampilan perawat dan kekuatan fisik.
6. Massa otot dan kekuatan otot.
Pengkajian kekuatan dan kemampuan gerak untuk mengurangi resiko ketegangan otot.
7. Toleransi Aktifitas.
Jika aktifitas terlalu menguras energi dan terlalu lama, maka akan terjadi perubahan-perubahan :
- Wajah pucat.
- Pusing atau lemah.
- Denyut jantung atau pernafasan melebihi batas normal.
- Perubahan irama jantung dan pernapasan menjadi tidak teratur.
- Melemahnya denyut nadi.
- Dispnea, nafas pendek dan nyeri dada.
- Diastole berubah 10 mmHg atau lebih.
8. Kemampuan Fisik.
Meliputi : pengukuran lingkar, pengukuran lipat kulit, tes langkah, pengkajian kekuatan otot, dan pengkajian fleksibilitas sendi.
- Pengukuran lingkar meliputi : dada, pinggang, pinggul, lengan atas, paha, betis, dan pergelangan kaki.
- Pengukuran lipat kulit, mengindikasikan jumlah lemak, areanya : trisep, sub scapula, suprailiak, dan paha.
- Tes langkah Harvard, klien melangkah ke atras dan kebawah masing-masing 17 inchi selama 3 menit jika mampu. Pergerakan berikut ini merupakan satu langkah kaki kiri naik, kaki kanan naik, kaki kiri turun, kaki kanan turun. Rata-rata minimal melakukan 24 langkah permenit.
- Fleksibelitas sendi dapat dikaji dengan memerintah klien untuk menyentuh ibu jari kaki beberapa kali. Rata-rata 1-3 inchi didepan ibu jari.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Menurut NANDA diagnosa keperawatan yang berhubungan dengan masalah aktifitas atau imobilitas antara lain:
1. Intoleransi Aktifitas.
Karakteristik :
- Kelemahan atau kelelahan verbal.
- Respon aktivitas yang abnormal.
- Misalnya : perubahan denyut nadi, tekanan darah atau EKG yang berakibat arritmia atau ischemia.
- Ketidak nyamanan atau dispnea.
Factor yang berhubungan :
- Bedrest, immobilitas, kelemahan otot, ketidak seimbangan antara pemenuhan dan kebutuhan okxigen.
2. Resiko Tinggi Terjadi Intoleransi Aktifitas.
Factor resiko :
- Riwayat intoleransi masa lalu, status kesehatan buruk atau bedrest, masalah sirkulasi atau respiratory atau nyeri, tidak pengalaman tentang aktivitas.
3. Perubahan Mobilitas Fisik.
Karakteristik :;
- Ketidakmampuan untuk bergerak diatas tempat tidur, ketidakmampuan untuk berpindah atau ambulasi.
- Keterbatasan ROM dari sendi aktif.
- Penurunan kekuatan dan control atot.
- Penurunan tonus otot.
Factor yang berhubungan :
- Intoleransi aktivitas, penurunan kekuatan, nyeri atau ketidak nyamanan, perubahan neuromuscular, perubahan musculoskeletal, perubahan cognitive, depresi, kecemasan.
4. Resiko Tinggi Terjadi Sindrome Disure.
Factor resiko :
- Paralysis, imobilisation, nyeri
Menurut Gordon (1993, P, 165) intoleransi aktivitas, dan perubahan mobilitas fisik terdiri dari 4 tingkatan yaitu :
Intoleransia Aktifitas :
Tingkat I : Jalan pada permulaannya, naik tangga 1x tingkat atau lebih, dengan nafas lebih rendah dari nafas normal.
Tingkat II : Berjalan 1 blok kota 500 kaki, mendaki 1 tingkat lebih lambat tanpa berhenti.
Tingkat III: Berjalan tidak lebih dari 50 Kaki tanpaberhenti, tidak dapat mendaki 1 tingkat anak tangga tanpa berhenti.
Tingkat IV : Dispnea dan kelelahan saat istirahat.
Perubahan Mobilitas Fisik :
Tingkat I : Membutuhkan alat Bantu.
Tingkat II : Membutuhkan asisten, supervise, atau belajar dari orang lain.
Tingkat III : Membutukan pertolongan dari orang lain dan alat Bantu.
Tingakt IV : Tidak mandiri dan tidak berpartisipasi pada pergerakan.
PERENCANAAN
Tujuannya adalah :
a Untuk mencegah komplikasi karena immobilitas.
b Untuk memulihkan atau meningkatkan kemampuan ambulasi atau berpartisipasi dalam beraktivitas.
c Untuk mencegah injuri dan jatuh

Askep IMA

Pengertian

infark-miokard
  1. Menurut Brunner & Sudarth, 2002 infark miokardium mengacu pada proses rusaknya jaringan jantung akibat suplai darah yang tidak adekuat sehingga aliran darah koroner berkurang.
  2. Sedangkan pengertian menurut Suyono, 1999 infark miokard akut atau sering juga disebut akut miokard infark adalah nekrosis miokard akibat aliran darah ke otot jantung terganggu.

Penyebab IMA

Menurut Kasuari, 2002 ada beberapa etiologi / penyebab terjadinya infark miokard akut yaitu :
1) Faktor penyebab :
a) Berkurangnya suplai oksigen ke miokard yang disebabkan oleh tiga faktor:
i) Faktor pembuluh darah :
· Aterosklerosis
· Spasme
· Arteritis
ii) Faktor sirkulasi:
· Hipotensi
· Stenosis aorta
· Insufisiensi
iii) Faktor darah:
· Anemia
· Hipoksemia
· Polisitemia
b) Curah jantung yang meningkat:
· Aktivitas yang berlebihan
· Makan terlalu banyak
· Emosi
· Hipertiroidisme
c) Kebutuhan oksigen miokard meningkat, pada:
· Kerusakan miokard
· Hipertropimiokard
· Hipertensi diastolik
2) Faktor predisposisi
a) Faktor resiko biologis yang tidak dapat dirubah:
· Umur lebih dari 40 tahun
· Jenis kelamin: insiden pada pria tinggi, sedangkan pada wanita meningkat setelah menopause
· Hereditas
· Ras: insiden pada kulit hitam lebih tinggi
b) Faktor resiko yang dapat dirubah:
i) Mayor:
· Hipertensi
· Hiperlipidemia
· Obesitas
· Diabetes
· Merokok
· Diet: tinggi lemak jenuh, tinggi kalori
ii) Minor:
· Kepribadian tipe A (agresif, ambisius, emosional, kompetitif)
· Stress psikologis berlebihan
· Inaktifitas fisik

Tanda dan Gejala

Pada infark miokard dikenal istilah TRIAS, yaitu:
1. Nyeri :
a. Gejala utama adalah nyeri dada yang terjadi secara mendadak dan terus-menerus tidak mereda, biasanya dirasakan diatas region sternal bawah dan abdomen bagian atas.
b. Keparahan nyeri dapat meningkat secara menetap sampai nyeri tidak tertahankan lagi.
c. Nyeri tersebut sangat sakit, seperti tertusuk-tusuk yang dapat menjalar ke bahu dan terus ke bawah menuju lengan (biasanya lengan kiri).
d. Nyeri mulai secara spontan (tidak terjadi setelah kegiatan atau gangguan emosional), menetap selama beberapa jam atau hari, dan tidak hilang dengan bantuan istirahat atau nitrogliserin.
e. Nyeri dapat menjalar ke arah rahang dan leher.
f. Nyeri sering disertai dengan sesak nafas, pucat, dingin, diaforesis berat, pening atau kepala terasa melayang dan mual muntah.
g. Pasien dengan diabetes melitus tidak akan mengalami nyeri yang hebat karena neuropati yang menyertai diabetes dapat mengganggu neuroreseptord.
2. Laboratorium
Pemeriksaan enzim jantung :
a. CPK-MB/CPK
Isoenzim yang ditemukan pada otot jantung meningkat antara 4-6 jam, memuncak dalam 12-24 jam, kembali normal dalam 36-48 jam.
b. LDH/HBDH
Meningkat dalam 12-24 jam dam memakan waktu lama untuk kembali normal
c. AST/SGOT
Meningkat ( kurang nyata / khusus ) terjadi dalam 6-12 jam, memuncak dalam 24 jam, kembali normal dalam 3 atau 4 hari
3. EKG
Perubahan EKG yang terjadi pada fase awal adanya gelombang T tinggi dan simetris. Setelah ini terdapat elevasi segmen ST. Perubahan yang terjadi kemudian adalah adanya gelombang Q/QS yang menandakan adanya nekrosis.

Pemeriksaan Penunjang



1.EKG
Untuk mengetahui fungsi jantung. Akan ditemukan gelombang T inverted, ST depresi, Q patologis.
2. Enzim Jantung.
CPKMB, LDH, AST
3.Elektrolit.
Ketidakseimbangan dapat mempengaruhi konduksi dan kontraktilitas, misalnya hipokalemi, hiperkalemi.
4.Sel darah putih
Leukosit ( 10.000 – 20.000 ) biasanya tampak pada hari ke-2 setelah IMA berhubungan dengan proses inflamasi.
5.Kecepatan sedimentasi
Meningkat pada hari ke-2 dan ke-3 setelah IMA , menunjukkan inflamasi.
6.Kimia
Mungkin normal, tergantung abnormalitas fungsi atau perfusi organ akut atau kronis
7.GDA
Dapat menunjukkan hypoksia atau proses penyakit paru akut atau kronis.
8.Kolesterol atau Trigliserida serum
Meningkat, menunjukkan arteriosklerosis sebagai penyebab IMA.
9.Foto dada
Mungkin normal atau menunjukkan pembesaran jantung diduga GJK atau aneurisma ventrikuler.
10.Ekokardiogram
Dilakukan untuk menentukan dimensi serambi, gerakan katup atau dinding ventrikuler dan konfigurasi atau fungsi katup.
11.Pemeriksaan pencitraan nuklir
a. Talium : mengevaluasi aliran darah miokard dan status sel miokard misal lokasi atau luasnya AMI.
b. Technetium : terkumpul dalam sel iskemi di sekitar area nekrotik
12.Pencitraan darah jantung (MUGA)
Mengevaluasi penampilan ventrikel khusus dan umum, gerakan dinding regional dan fraksi ejeksi (aliran darah).
13.Angiografi koroner
Menggambarkan penyempitan atau sumbatan arteri koroner. Biasanya dilakukan sehubungan dengan pengukuran tekanan serambi dan mengkaji fungsi ventrikel kiri (fraksi ejeksi). Prosedur tidak selalu dilakukan pad fase AMI kecuali mendekati bedah jantung angioplasty atau emergensi.
14.Nuklear Magnetic Resonance (NMR)
Memungkinkan visualisasi aliran darah, serambi jantung atau katup ventrikel, lesivaskuler, pembentukan plak, area nekrosis atau infark dan bekuan darah.
15.Tes stress olah raga
Menentukan respon kardiovaskuler terhadap aktifitas atau sering dilakukan sehubungan dengan pencitraan talium pada fase penyembuhan.

Penatalaksanaan

1. Rawat ICCU, puasa 8 jam
2. Tirah baring, posisi semi fowler.
3. Monitor EKG
4. Infus D5% 10 – 12 tetes/ menit
5. Oksigen 2 – 4 lt/menit
6. Analgesik : morphin 5 mg atau petidin 25 – 50 mg
7. Obat sedatif : diazepam 2 – 5 mg
8. Bowel care : laksadin
9. Antikoagulan : heparin tiap 4 – 6 jam /infus
10. Diet rendah kalori dan mudah dicerna
11. Psikoterapi untuk mengurangi cemas

Pengkajian

Pengkajian Primer

1. Airways
a. Sumbatan atau penumpukan sekret
b. Wheezing atau krekles
2. Breathing
a. Sesak dengan aktifitas ringan atau istirahat
b. RR lebih dari 24 kali/menit, irama ireguler dangkal
c. Ronchi, krekles
d. Ekspansi dada tidak penuh
e. Penggunaan otot bantu nafas
3. Circulation
a. Nadi lemah , tidak teratur
b. Takikardi
c. TD meningkat / menurun
d. Edema
e. Gelisah
f. Akral dingin
g. Kulit pucat, sianosis
h. Output urine menurun

Pengkajian Sekunder

1. Aktifitas
Gejala :
· Kelemahan
· Kelelahan
· Tidak dapat tidur
· Pola hidup menetap
· Jadwal olah raga tidak teratur
Tanda :
· Takikardi
· Dispnea pada istirahat atau aaktifitas.
2. Sirkulasi
Gejala : riwayat IMA sebelumnya, penyakit arteri koroner, masalah tekanan darah, diabetes mellitus.
Tanda :
· Tekanan darah
Dapat normal / naik / turun
Perubahan postural dicatat dari tidur sampai duduk atau berdiri.
· Nadi
Dapat normal , penuh atau tidak kuat atau lemah / kuat kualitasnya dengan pengisian kapiler lambat, tidak teratur (disritmia).
· Bunyi jantung
Bunyi jantung ekstra : S3 atau S4 mungkin menunjukkan gagal jantung atau penurunan kontraktilits atau komplain ventrikel.
· Murmur
Bila ada menunjukkan gagal katup atau disfungsi otot jantung
· Friksi ; dicurigai Perikarditis
· Irama jantung dapat teratur atau tidak teratur
· Edema
Distensi vena juguler, edema dependent , perifer, edema umum, krekles mungkin ada dengan gagal jantung atau ventrikel.
· Warna
Pucat atau sianosis, kuku datar , pada membran mukossa atau bibir
3. Integritas ego
Gejala : menyangkal gejala penting atau adanya kondisi takut mati, perasaan ajal sudah dekat, marah pada penyakit atau perawatan, khawatir tentang keuangan , kerja , keluarga.
Tanda : menoleh, menyangkal, cemas, kurang kontak mata, gelisah, marah, perilaku menyerang, fokus pada diri sendiri, koma nyeri.
4. Eliminasi
Tanda : normal, bunyi usus menurun.
5. Makanan atau cairan
Gejala : mual, anoreksia, bersendawa, nyeri ulu hati atau rasa terbakar
Tanda : penurunan turgor kulit, kulit kering, berkeringat, muntah, perubahan berat badan
6. Higiene
Gejala atau tanda : lesulitan melakukan tugas perawatan
7. Neurosensori
Gejala : pusing, berdenyut selama tidur atau saat bangun (duduk atau istrahat )
Tanda : perubahan mental, kelemahan
8. Nyeri atau ketidaknyamanan
Gejala :
· Nyeri dada yang timbulnya mendadak (dapat atau tidak berhubungan dengan aktifitas ), tidak hilang dengan istirahat atau nitrogliserin (meskipun kebanyakan nyeri dalam dan viseral).
· Lokasi :
Tipikal pada dada anterior, substernal , prekordial, dapat menyebar ke tangan, ranhang, wajah. Tidak tertentu lokasinya seperti epigastrium, siku, rahang, abdomen, punggung, leher.
· Kualitas :
“Crushing ”, menyempit, berat, menetap, tertekan.
· Intensitas :
Biasanya 10 (pada skala 1 -10), mungkin pengalaman nyeri paling buruk yang pernah dialami.
Catatan : nyeri mungkin tidak ada pada pasien pasca operasi, diabetes mellitus , hipertensi, lansia
9. Pernafasan:
Gejala :
· dispnea saat aktivitas ataupun saat istirahat
· dispnea nokturnal
· batuk dengan atau tanpa produksi sputum
· riwayat merokok, penyakit pernafasan kronis.
Tanda :
· peningkatan frekuensi pernafasan
· nafas sesak / kuat
· pucat, sianosis
· bunyi nafas ( bersih, krekles, mengi ), sputum
10. Interaksi sosial
Gejala :
· Stress
· Kesulitan koping dengan stressor yang ada misal : penyakit, perawatan di RS
Tanda :
  • Kesulitan istirahat dengan tenang
  • Respon terlalu emosi ( marah terus-menerus, takut )
  • Menarik diri
askep-ima1
.
askep-ima21

Diagnosa Keperawatan dan Intervensi

1. Nyeri berhubungan dengan iskemia jaringan sekunder terhadap sumbatan arteri ditandai dengan :
· nyeri dada dengan / tanpa penyebaran
· wajah meringis
· gelisah
· delirium
· perubahan nadi, tekanan darah.
Tujuan :
Nyeri berkurang setelah dilakukan tindakan perawatan selama di RS
Kriteria Hasil:
· Nyeri dada berkurang misalnya dari skala 3 ke 2, atau dari 2 ke 1
· ekpresi wajah rileks / tenang, tak tegang
· tidak gelisah
· nadi 60-100 x / menit,
· TD 120/ 80 mmHg
Intervensi :
  • Observasi karakteristik, lokasi, waktu, dan perjalanan rasa nyeri dada.
  • Anjurkan pada klien menghentikan aktifitas selama ada serangan dan istirahat.
  • Bantu klien melakukan tehnik relaksasi, misalnya nafas dalam, perilaku distraksi, visualisasi, atau bimbingan imajinasi.
  • Pertahankan oksigenasi dengan bikanul contohnya ( 2-4 L/ menit )
  • Monitor tanda-tanda vital ( nadi & tekanan darah ) tiap dua jam.
  • Kolaborasi dengan tim kesehatan dalam pemberian analgetik.
2. Resiko penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan faktor-faktor listrik, penurunan karakteristik miokard.
Tujuan :
Curah jantung membaik / stabil setelah dilakukan tindakan keperawatan selama di RS.
Kriteria Hasil :
· Tidak ada edema
· Tidak ada disritmia
· Haluaran urin normal
· TTV dalam batas normal
Intervensi :
· Pertahankan tirah baring selama fase akut
· Kaji dan laporkan adanya tanda – tanda penurunan COP, TD
· Monitor haluaran urin
· Kaji dan pantau TTV tiap jam
· Kaji dan pantau EKG tiap hari
· Berikan oksigen sesuai kebutuhan
· Auskultasi pernafasan dan jantung tiap jam sesuai indikasi
· Pertahankan cairan parenteral dan obat-obatan sesuai advis
· Berikan makanan sesuai diitnya
· Hindari valsava manuver, mengejan ( gunakan laxan )
3. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan , iskemik, kerusakan otot jantung, penyempitan / penyumbatan pembuluh darah arteri koronaria ditandai dengan :
· Daerah perifer dingin
· EKG elevasi segmen ST & Q patologis pada lead tertentu
· RR lebih dari 24 x/ menit
· Kapiler refill lebih dari 3 detik
· Nyeri dada
· Gambaran foto torak terdpat pembesaran jantung & kongestif paru ( tidak selalu )
· HR lebih dari 100 x/menit, TD > 120/80 AGD dengan : pa O2 < 80 mmHg, pa CO2 > 45 mmHg dan Saturasi < 80 mmHg
· Nadi lebih dari 100 x/ menit
· Terjadi peningkatan enzim jantung yaitu CK, AST, LDL/HDL
Tujuan :
Gangguan perfusi jaringan berkurang / tidak meluas selama dilakukan tindakan perawatan di RS.
Kriteria Hasil:
· Daerah perifer hangat
· Tidak sianosis
· Gambaran EKG tak menunjukan perluasan infark
· RR 16-24 x/ menit
· Tidak terdapat clubbing finger
· Kapiler refill 3-5 detik
· Nadi 60-100x / menit
· TD 120/80 mmHg
Intervensi :
· Monitor Frekuensi dan irama jantung
· Observasi perubahan status mental
· Observasi warna dan suhu kulit / membran mukosa
· Ukur haluaran urin dan catat berat jenisnya
· Kolaborasi : berikan cairan IV sesuai indikasi
· Pantau pemeriksaan diagnostik / dan laboratorium misal EKG, elektrolit , GDA (Pa O2, Pa CO2 dan saturasi O2 ). Dan pemberian oksigen
4. Resiko kelebihan volume cairan ekstravaskuler berhubungan dengan penurunan perfusi ginjal, peningkatan natrium / retensi air , peningkatan tekanan hidrostatik, penurunan protein plasma.
Tujuan :
Keseimbangan volume cairan dapat dipertahankan selama dilakukan tindakan keperawatan di RS
Kriteria Hasil :
· Tekanan darah dalam batas normal
· Tak ada distensi vena perifer/ vena dan edema dependen
· Paru bersih
· Berat badan ideal ( BB ideal TB -100 – 10 %)
Intervensi :
· Ukur masukan / haluaran, catat penurunan , pengeluaran, sifat konsentrasi, hitung keseimbangan cairan
· Observasi adanya oedema dependen
· Timbang BB tiap hari
· Pertahankan masukan total cairan 2000 ml/24 jam dalam toleransi kardiovaskuler
· Kolaborasi : pemberian diet rendah natrium, berikan diuretik.
5. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan gangguan aliran darah ke alveoli atau kegagalan utama paru, perubahan membran alveolar- kapiler ( atelektasis , kolaps jalan nafas/ alveolar edema paru/efusi, sekresi berlebihan / perdarahan aktif ) ditandai dengan :
· Dispnea berat
· Gelisah
· Sianosis
· Perubahan GDA
· Hipoksemia
Tujuan :
Oksigenasi dengan GDA dalam rentang normal (Pa O2 < 80 mmHg, Pa CO2 > 45 mmHg dan Saturasi < 80 mmHg ) setelah dilakukan tindakan keperawatan selama di RS.
Kriteria hasil :
· Tidak sesak nafas
· Tidak gelisah
· GDA dalam batas Normal ( Pa O2 < 80 mmHg, Pa CO2 > 45 mmHg dan Saturasi < 80 mmHg )
Intervensi :
· Catat frekuensi & kedalaman pernafasan, penggunaan otot bantu pernafasan
· Auskultasi paru untuk mengetahui penurunan / tidak adanya bunyi nafas dan adanya bunyi tambahan misal krakles, ronki dll.
· Lakukan tindakan untuk memperbaiki / mempertahankan jalan nafas misalnya , batuk, penghisapan lendir dll.
· Tinggikan kepala / tempat tidur sesuai kebutuhan / toleransi pasien
· Kaji toleransi aktifitas misalnya keluhan kelemahan/ kelelahan selama kerja atau tanda vital berubah.
6. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen miokard dan kebutuhan, adanya iskemik/ nekrosis jaringan miokard ditandai dengan gangguan frekuensi jantung, tekanan darah dalam aktifitas, terjadinya disritmia, kelemahan umum
Tujuan :
Terjadi peningkatan toleransi pada klien setelah dilaksanakan tindakan keperawatan selama di RS
Kriteria Hasil :
· Klien berpartisipasi dalam aktifitas sesuai kemampuan klien
· Frekuensi jantung 60-100 x/ menit
· TD 120-80 mmHg
Intervensi :
· Catat frekuensi jantung, irama, dan perubahan TD selama dan sesudah aktifitas
· Tingkatkan istirahat ( di tempat tidur )
· Batasi aktifitas pada dasar nyeri dan berikan aktifitas sensori yang tidak berat.
· Jelaskan pola peningkatan bertahap dari tingkat aktifitas, contoh bengun dari kursi bila tidak ada nyeri, ambulasi dan istirahat selam 1 jam setelah mkan.
· Kaji ulang tanda gangguan yang menunjukan tidak toleran terhadap aktifitas atau memerlukan pelaporan pada dokter.
7. Cemas berhubungan dengan ancaman aktual terhadap integritas biologis
Tujuan :
Cemas hilang / berkurang setelah dilakukan tindakan keperawatan selama di RS
Kriteria Hasil :
  • Klien tampak rileks
  • Klien dapat beristirahat
  • TTV dalam batas normal
Intervensi :
· Kaji tanda dan respon verbal serta non verbal terhadap ansietas
· Ciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman
· Ajarkan tehnik relaksasi
· Minimalkan rangsang yang membuat stress
· Diskusikan dan orientasikan klien dengan lingkungan dan peralatan
· Berikan sentuhan pada klien dan ajak kllien berbincang-bincang dengan suasana tenang
· Berikan support mental
· Kolaborasi pemberian sedatif sesuai indikasi
8. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi tentang fungsi jantung / implikasi penyakit jantung dan status kesehatan yang akan datang , kebutuhan perubahan pola hidup ditandai dengan pernyataan masalah, kesalahan konsep, pertanyaan, terjadinya kompliksi yang dapat dicegah.
Tujuan :
Pengetahuan klien tentang kondisi penyakitnya menguat setelah diberi pendidikan kesehatan selama di RS
Kriteria Hasil :
· Menyatakan pemahaman tentang penyakit jantung , rencana pengobatan, tujuan pengobatan & efek samping / reaksi merugikan
· Menyebutkan gangguan yang memerlukan perhatian cepat.
Intervensi :
· Berikan informasi dalam bentuk belajar yang bervariasi, contoh buku, program audio/ visual, tanya jawab dll.
· Beri penjelasan faktor resiko, diet ( rendah lemak dan rendah garam ) dan aktifitas yang berlebihan,
· Peringatan untuk menghindari aktifitas manuver valsava
· Latih pasien sehubungan dengan aktifitas yang bertahap contoh : jalan, kerja, rekreasi aktifitas seksual.

DAFTAR PUSTAKA

1. Arif Mansjoer. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid 1. Jakarta : Media Aesculapius ; 2000
2. Carolyn M. Hudak. Critical Care Nursing : A Holistic Approach. Edisi VII. Volume II. Alih Bahasa : Monica E. D Adiyanti. Jakarta : EGC ; 1997
3. Corwin, E.J. Handbook of pathophysiology. Alih bahasa : Pendit, B.U. Jakarta: EGC; 2001 (Buku asli diterbitkan tahun 1996)
4. Doengoes, M.E., Moorhouse, M.F., Geissler, A.C. Nursing care plans: Guidelines for planning and documenting patients care. Alih bahasa: Kariasa, I.M. Jakarta: EGC; 1999 (Buku asli diterbitkan tahun 1993)
5. Heni Rokhaeni, Buku Ajar Keperawatan Kardiovaskuler, Edisi Pertama Jakarta, Bidang Diklat Pusat Kesehatan Jantung Dan Pembuluh Darah Nasional Harapan Kita; 2002
6. Kasuari, Asuhan Keperawatan Sistem Pencernaan dan Kardiovaskuler Dengan Pendekatan Patofisiology, Magelang, Poltekes Semarang PSIK Magelang, 2002
7. Long, B.C. Essential of medical – surgical nursing : A nursing process approach. Volume 2. Alih bahasa : Yayasan IAPK. Bandung: IAPK Padjajaran; 1996 (Buku asli diterbitkan tahun 1989)
8. Lynda Juall Carpenito. Handbook Of Nursing Diagnosis. Edisi 8. Jakarta : EGC ; 2001
9. Price, S.A. & Wilson, L.M. Pathophysiology: Clinical concept of disease processes. 4th Edition. Alih bahasa : Anugerah, P. Jakarta: EGC; 1994 (Buku asli diterbitkan tahun 1992)
10. Sandra M. Nettina , Pedoman Praktik Keperawatan, Jakarta, EGC, 2002
11. Smeltzer, S.C. & Bare, B.G. Brunner and Suddarth’s textbook of medical – surgical nursing. 8th Edition. Alih bahasa : Waluyo, A. Jakarta: EGC; 2000 (Buku asli diterbitkan tahun 1996)
12. Susan Martin Tucker. Patient Care Standarts. Volume 2. Jakarta : EGC ; 1998
13. Suyono, S, et al. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Edisi ketiga. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2001

Rabu, 11 Mei 2011

HIV AIDS

Tidak selamanya HIV ditularkan lewat FREE SEX,bisa saja lewat ibu hamil pd bayinya atau tranfusi darah

Rabu, 12 Januari 2011

pintar bukan harga mati

banyak orang mengira orang pintar adalah karena dia cerdas,padahal belum tentu
teman saya ada yang memang pintar,tapi sayang dia agak sok dan (maaf) suka menggurui
ada lagi teman saya yang pendiam,selalu mencatat hal-hal penting yang diberikan dosen,mengumpulkan handout materi ujian dengan lengkap pada jauh-jauh hari dan akhirnya nilainya selalu bagus

usut punya usut ternyata
teman saya yang pintar tp agak "sok" nilainya lebih sedikit dibandingkan teman saya yang rajin mencatat perkataan dosen

Mengapa????
karena si pintar yang sok suka sekali meremehkan,ah itu sih gampang
ini sih kecil
sedangkan si rajin tadi walau tidak begitu pintar dia sangat rajin sekali

jadi anda mau jadi yang mana?????
itu semua pilihan anda